GİRİŞ DİLEKÇESİ

 

Türkiye Çocuk ve Genç Psikiyatrisi Derneği Yönetim Kuruluna,

 

Aşağıdaki Üye Bilgi Formu gerçeğe uygun olarak tarafımdan doldurulmuştur. Derneğe ‘giriş ücreti’ olan ………………TL ve …………..yılı ‘üyelik ödentisi’ olan ………………..TL dernek hesabına yatırılmıştır. Dernek üyeliğine başvuru için gerekli alan aşağıdaki belgeler ekte yer almaktadır. Türkiye Çocuk ve Genç Psikiyatrisi Derneği’ne üye olmam için gereğinin yapılmasını rica ederim.

 

1. Çalıştığı kurumdan belge                                                                              _ _ / _ _ / 20_ _

2. Nüfus cüzdanı fotokopisi                                                                            

3. İki fotoğraf                                                                                                         İmza

4. Derneğe ‘giriş ücreti’ ve yıllık ‘üyelik ödentisi’ dekontu

 

Türkiye Çocuk ve Genç Psikiyatrisi Derneği

ÜYE BİLGİ FORMU

 

Adı Soyadı: ………………………………………………………………         Dernek Üye No: ……………….

 

Unvanı: ……………………………………………………………………         Üyelik Karar Tarihi: ……………           

TC Kimlik No: ……………………………………………………………          Cinsiyeti:    E (    )   K (    )

 

Nüfus Cüzdanı Bilgileri:

            Ana Adı: ………………………………………………………………

                Baba Adı: …………………………………………………………….

                Doğum Yeri ve Tarihi: ………………………….. _ _ / _ _ / 19_ _

                Kayıtlı Olduğu İl: …………………………………………………….

İlçe: …………………………………………………………………….

Mahalle/Köy: …………………………………………………………

Cilt No: ………………………………………………………………..

Aile Sıra No: ………………………………………………………….

Sıra No: ……………………………………………………………….

 

Mezun Olduğu Tıp Fakültesi ve Yılı: …………………………………………………………………...   / _ _ _ _

 

Uzmanlık Aldığı Tıp Fakültesi ve Yılı: ……………………………………………………….. ………… / _ _ _ _

 

İş Adresi: ……………………………………………………………….………………………………………………

 

İş Telefonu: 0 ( _ _ _ ) _ _ _  _ _  _ _

 

Muayenehane Adresi: ……………………………………………….………………………………………………

 

Muayenehane Telefonu: 0 ( _ _ _ ) _ _ _  _ _  _ _

 

Ev Adresi: ……………………………………………….……………………………………………………………..

 

Cep Telefonu: 0 ( _ _ _ ) _ _ _  _ _  _ _

 

Faks: 0 ( _ _ _ ) _ _ _  _ _  _ _

 

E-mail 1: …………………………..…@………………………………..

 

E-mail 2: …………………………..…@……………………………..…

 

Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi’nin gönderilmesini istediğiniz adres? 

İş                Muayenehane                     Ev